La mastectomie avec conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) est un type de chirurgie qui vise à retirer les tissus entourant la tumeur au moyen d’une petite incision sous le mamelon ou le sein. Elle préserve la peau et le mamelon, et crée une poche qui sera utilisée pour la reconstruction. Cette technique permet de réaliser une reconstruction immédiate qui paraît plus naturelle et d’éviter des cicatrices supplémentaires sur le sein. La mastectomie avec conservation de la PAM peut être suivie d’une reconstruction par implant ou par lambeau autologue.

Chez les personnes souffrant d’un carcinome canalaire in situ (CCIS), le carcinome doit être situé à au moins 2 cm du mamelon pour qu’une mastectomie avec conservation de la PAM soit pratiquée. De nombreux chirurgiens considèrent que cette chirurgie est contre-indiquée en cas de CCIS, car il s’agit d’une affection des canaux galactophores, que contiennent les mamelons. Un nombre restreint de chirurgiens optent pour la mastectomie avec conservation de la PAM en cas de CCIS.

Au cours de l’intervention, le chirurgien examinera le tissu sous le mamelon à la recherche de cellules cancéreuses. S’il détecte la présence de cellules cancéreuses, il devra retirer le mamelon. La mastectomie avec conservation de la PAM est souvent envisageable pour les femmes atteintes d’un cancer de petite taille et de stade précoce situé près de la partie externe du sein et celles chez qui aucune cellule cancéreuse n’a été détectée dans la peau du mamelon ou dans les tissus avoisinants.

La méthode de remodelage du sein doit toujours être adaptée à la situation de chaque patiente. Le choix de la méthode de reconstruction dépend largement de vos préférences personnelles et de votre plan de traitement contre le cancer. Pour certaines patientes, le chirurgien plasticien sera en mesure d’effectuer la reconstruction mammaire tout de suite après l’intervention visant à retirer les tissus cancéreux. On parle alors de reconstruction immédiate, et cela nécessite habituellement la coordination de deux chirurgiens. La mastectomie sous-cutanée permet de conserver suffisamment de tissus pour que le chirurgien plasticien soit en mesure de couvrir le monticule mammaire reconstruit. Plusieurs interventions peuvent être nécessaires pour atteindre les résultats esthétiques souhaités.

La reconstruction mammaire par implant est la méthode la plus couramment utilisée, suivie de la reconstruction par lambeau. Chaque méthode de reconstruction mammaire présente des avantages et des inconvénients.
Parmi les avantages de la reconstruction immédiate, notons un bien-être psychosocial accru, une meilleure image corporelle ainsi qu’une fonction sexuelle améliorée. Le résultat esthétique peut également être supérieur quand la peau qui recouvre le sein est préservée, ce qui donne au sein reconstruit une forme similaire à celle du sein naturel. Toutefois, la reconstruction immédiate peut retarder l’administration d’une chimiothérapie essentielle en raison de complications, et la radiothérapie peut avoir un effet sur le résultat esthétique. Certaines reconstructions immédiates nécessitent plusieurs redrapages. En outre, la combinaison de deux interventions en une seule entraîne un risque accru de complications.

Déroulement des interventions de reconstruction immédiate :

Insertion d’une prothèse d’expansion, puis d’un implant : Une prothèse d’expansion est insérée sous une partie du muscle pectoral au moment de la mastectomie. Cette prothèse est ensuite graduellement remplie de solution saline sur une période de plusieurs semaines, ce qui a pour effet d’étirer la peau et le muscle afin de créer une poche de tissu dans laquelle sera inséré l’implant permanent. Lors d’une deuxième intervention, la prothèse d’expansion est retirée et un implant permanent est placé sous le muscle pectoral. La prothèse d’expansion peut également servir à maintenir la peau étendue durant une radiothérapie administrée à la suite d’une mastectomie, car la radiothérapie déforme souvent la peau et peut endommager un implant ou un lambeau tissulaire. Pour obtenir le meilleur résultat esthétique, certains chirurgiens recommandent une approche en deux étapes. Toutefois, d’autres n’hésitent pas à insérer l’implant permanent immédiatement.

Insertion directe d’un implant permanent : Pour cette option, le chirurgien doit être à l’aise d’insérer l’implant permanent au moment de la mastectomie. Généralement, cette option n’est proposée qu’à un faible nombre de candidates. Une reconstruction par prothèse directe constitue une option intéressante pour les femmes souhaitant réduire la taille de leur sein. Le fait d’opter pour un sein plus petit à la suite d’une mastectomie peut prévenir une tension cutanée excessive pouvant être causée par une augmentation de la taille du sein. Une pression trop élevée au niveau de l’incision de la mastectomie peut entraîner des complications, comme l’ouverture de la plaie et l’exposition de l’implant, ce qui nécessite le retrait de l’implant et une chirurgie additionnelle. L’utilisation d’un greffon dermique acellulaire permet aux chirurgiens de diminuer au minimum les risques d’ouverture de la plaie. Le greffon dermique acellulaire est assimilé rapidement par l’organisme et fournit une couche de tissu supplémentaire qui sert de soutien pour positionner l’implant.

Insertion directe d’un implant permanent au moyen d’un lambeau LATS : Le muscle grand dorsal peut remplacer le greffon dermique acellulaire dans son rôle de soutien de l’implant. Dans le cadre d’une reconstruction par lambeau LATS, le muscle grand dorsal (latissimus dorsi) et la peau, la graisse et les vaisseaux sanguins qui y sont attachés sont déplacés sous la peau vers le thorax afin de reconstruire un nouveau sein ou de former une poche dans laquelle sera inséré un implant. Le tissu prélevé demeure attaché à son apport sanguin original, ce qui fait de la reconstruction par lambeau LATS la reconstruction par lambeau la moins compliquée. Une fois le lambeau LATS déplacé du dos vers le thorax, il est suturé au muscle pectoral afin de soutenir l’implant. Le lambeau LATS peut également être employé avec une prothèse d’expansion jusqu’à l’insertion d’un implant permanent.
Avantages du lambeau LATS : Le muscle grand dorsal agit comme un greffon dermique acellulaire et protège l’implant lors d’une reconstruction immédiate. Comme les vaisseaux sanguins demeurent attachés, le risque de défaillance vasculaire s’en trouve réduit. Aucune microchirurgie n’est requise, et les risques de nécrose du lambeau sont diminués. L’intervention et l’hospitalisation sont de plus courte durée que pour les autres reconstructions par lambeau.
Inconvénients du lambeau LATS : Le lambeau LATS entraîne des cicatrices au dos et une perte de la fonction musculaire. (Celle-ci n’est pas considérable, mais certaines patientes la remarquent, particulièrement lorsqu’elles s’adonnent à des activités physiques extrêmes, comme l’escalade.)
Ce type de reconstruction est idéal pour les patientes qui ont un petit gabarit ou n’ont pas suffisamment de tissus pour réaliser un autre type de lambeau, mais aimeraient subir une reconstruction par implant en une étape, sans avoir recours à la prothèse d’expansion, ainsi que celles qui veulent éviter une chirurgie abdominale.

Reconstruction directe par lambeau : Certaines patientes préfèrent utiliser leurs propres tissus pour une reconstruction que d’avoir recours à un implant. Il peut s’agir de l’option idéale pour une femme ayant reçu une radiothérapie du thorax, car la peau irradiée est souvent difficile à étirer. Si une radiothérapie est nécessaire, il peut être esthétiquement avantageux de différer une reconstruction par lambeau afin d’éviter autant que possible les lésions cutanées causées par la radiothérapie.

Insertion d’une prothèse d’expansion suivie d’une reconstruction par lambeau : Une prothèse d’expansion est insérée au moment de la mastectomie. Cette approche est employée lorsqu’une reconstruction par lambeau est prévue à une date ultérieure.

Mastopexie : La mastopexie est une intervention qui peut être réalisée en même temps que toute autre chirurgie mammaire. Le chirurgien relève le sein non reconstruit ou en réduit la taille afin qu’il soit symétrique du sein reconstruit.

Avantages de la reconstruction par implant : La chirurgie et la guérison sont de moins longue durée. Le nombre de cicatrices est moindre et les seins présentent une forme satisfaisante sous les vêtements.

Inconvénients de la reconstruction par implant : Le processus d’expansion nécessite plusieurs rendez-vous, et l’intervention se fait en deux étapes (c.-à-d. une pour insérer la prothèse d’expansion, puis une autre pour retirer la prothèse d’expansion et insérer l’implant). L’implant présente des risques d’infection pouvant nécessiter une autre chirurgie (moins de 5 % des cas, la plupart des infections répondant bien aux antibiotiques). Il est souvent difficile d’obtenir un sein d’apparence naturelle. En outre, il existe un risque de déformation visuelle ou physique, comme une contracture capsulaire, une froissure ou une rupture, et de douleur. Une peau extrêmement mince peut laisser paraître les marques permettant au chirurgien de bien positionner l’implant. Enfin, il se peut qu’on doive remplacer régulièrement les implants, mais la majorité des implants sont installés pour la vie.

Les reconstructions par implant sont idéales pour les patientes qui n’ont jamais reçu de radiothérapie du sein ou du thorax et qui n’en recevront pas, celles qui n’ont pas assez de tissus graisseux au niveau de l’abdomen pour un lambeau ou ne souhaitent pas subir une reconstruction par lambeau, celles pour qui il a été possible de former une poche adéquate pour y insérer un implant, celles qui ont peu de tissus lésés au site de la mastectomie, celles qui souhaitent une chirurgie et une guérison de plus courte durée, celles qui préfèrent une poitrine plus importante et à l’allure plus ferme ainsi que celles qui ne fument pas.