Le remodelage des seins doit être adapté aux attentes de chaque patiente. Le choix de la méthode de reconstruction employée dépend largement des préférences individuelles et du plan de traitement contre le cancer. Plusieurs interventions peuvent être nécessaires pour atteindre les résultats esthétiques souhaités. Dans le cas d’une reconstruction différée, le chirurgien reconstruit un sein à l’aspect naturel après la guérison complète de la poitrine à la suite d’une mastectomie ou d’une tumorectomie et à la fin de la thérapie adjuvante. Il est également possible de reconstruire le mamelon.

La reconstruction différée a lieu des semaines, des mois, voire des années après la guérison de votre poitrine, et dépend notamment des traitements reçus, comme la chimiothérapie ou la radiothérapie. Certaines patientes, à qui on avait proposé à l’origine un nombre restreint de solutions pour la reconstruction, peuvent envisager une reconstruction différée plusieurs années après la fin de leur traitement, de nouvelles techniques ayant vu le jour. Pour une reconstruction différée, on peut avoir recours à un implant ou aux tissus de la patiente (reconstruction autologue).

Avantages de la reconstruction différée : Le cancer est entièrement guéri avant la reconstruction, ce qui peut réduire le nombre d’interventions requises. Une mastectomie pratiquée seule (sans reconstruction immédiate) présente deux fois moins de risques de complications qu’une mastectomie sous-cutanée suivie d’une reconstruction immédiate. En outre, la reconstruction différée permet d’éviter l’irradiation du sein reconstruit.

Inconvénients de la reconstruction différée : La perte d’un sein peut entraîner un sentiment de deuil. Les temps d’attente pour une reconstruction différée peuvent être très longs, jusqu’à deux ans, selon votre région. Dans le cas d’une reconstruction par lambeau, le risque de complications est accru en raison des deux sites chirurgicaux impliqués. La chirurgie et l’hospitalisation sont généralement de plus longue durée.

Déroulement des interventions de reconstruction différée :
Pour une reconstruction différée par implant, le chirurgien plasticien utilise une prothèse d’expansion qu’il remplit graduellement de solution saline pendant plusieurs semaines afin d’étirer la peau jusqu’à la formation d’une poche de la taille souhaitée dans laquelle sera inséré l’implant permanent. Dans le cadre d’une deuxième intervention, la prothèse d’expansion est retirée, et l’implant permanent est inséré. Les implants peuvent être remplis d’une solution saline ou d’un gel de silicone.

Avantages de la reconstruction différée par implant : La chirurgie et la guérison sont de plus courte durée. En outre, le nombre de cicatrices est moindre et les seins présentent une forme satisfaisante sous les vêtements.

Inconvénients de la reconstruction différée par implant : Le processus d’expansion nécessite plusieurs rendez-vous, et l’intervention se fait en deux étapes (c.-à-d. une pour insérer la prothèse d’expansion, puis une autre pour retirer la prothèse d’expansion et insérer l’implant). L’implant présente des risques d’infection pouvant nécessiter une autre chirurgie (moins de 5 % des cas, la plupart des infections répondant bien aux antibiotiques). Il est souvent difficile d’obtenir un sein d’apparence naturelle. En outre, il existe un risque de déformation visuelle ou physique, comme une contracture capsulaire, une froissure ou une rupture, et de douleur. Enfin, il se peut qu’on doive remplacer régulièrement les implants, mais la majorité des implants sont installés pour la vie.

Les reconstructions par implant sont idéales pour les patientes qui n’ont jamais reçu de radiothérapie du sein ou du thorax et qui n’en recevront pas, celles qui n’ont pas assez de tissus graisseux au niveau de l’abdomen pour un lambeau ou ne souhaitent pas subir une reconstruction par lambeau, celles pour qui il a été possible de former une poche adéquate pour y insérer un implant, celles qui ont peu de tissus lésés au site de la mastectomie, celles qui souhaitent une chirurgie et une guérison de plus courte durée, celles qui préfèrent une poitrine plus importante et à l’allure plus ferme ainsi que celles qui ne fument pas.

Reconstruction mammaire autologue :

Lors d’une reconstruction mammaire autologue, le chirurgien plasticien prélève du tissu sur d’autres parties du corps de la patiente (comme son abdomen, ses fesses ou ses cuisses) et déplace ce lambeau tissulaire vers le thorax pour créer un nouveau sein. Le lambeau de tissus prélevé peut demeurer attaché (ou pédiculé) à son emplacement d’origine afin de préserver la circulation sanguine. Une autre méthode consiste à couper le lambeau et à le positionner au niveau du sein. La circulation sanguine est rétablie par microchirurgie. Pour toute reconstruction différée, un lambeau de tissu autologue peut représenter la solution privilégiée si le chirurgien n’est pas en mesure d’étirer suffisamment la peau pour insérer l’implant. La reconstruction par lambeau est souvent conseillée lorsqu’une radiothérapie est administrée, car cette intervention permet de remplacer la peau endommagée par la radiothérapie par de la peau saine.

Lambeau LATS et implant : Dans le cadre d’une reconstruction par lambeau LATS, le muscle grand dorsal (latissimus dorsi) et la peau, la graisse et les vaisseaux sanguins qui y sont attachés sont déplacés sous la peau vers le thorax afin de reconstruire un nouveau sein ou de former une poche dans laquelle sera inséré un implant. Le tissu prélevé demeure attaché à son apport sanguin original, ce qui fait de la reconstruction par lambeau LATS la reconstruction par lambeau la moins compliquée.

Images reproduites avec la permission du National Cancer Institute

En cas de reconstruction différée, le lambeau LATS est utilisé en conjonction avec une prothèse d’expansion, car il n’y a pas assez de tissu pour que le sein ait l’air naturel. Il s’agit donc d’une intervention en deux étapes, car il faut remplacer la prothèse d’expansion par un implant lors d’une chirurgie ultérieure, une fois que la peau est suffisamment étirée.

Avantages du lambeau LATS : Le muscle grand dorsal agit comme un greffon dermique acellulaire et protège l’implant lors d’une reconstruction immédiate. Comme les vaisseaux sanguins demeurent attachés, le risque de défaillance vasculaire s’en trouve réduit. Aucune microchirurgie n’est requise, et les risques de nécrose du lambeau sont diminués. L’intervention et l’hospitalisation sont de plus courte durée que pour les autres reconstructions par lambeau.
Inconvénients du lambeau LATS : Le lambeau LATS entraîne des cicatrices au dos et une perte de la fonction musculaire. (Celle-ci n’est pas considérable, mais certaines patientes la remarquent, particulièrement lorsqu’elles s’adonnent à des activités physiques extrêmes, comme l’escalade.) Ce type de reconstruction est idéal pour les patientes qui ont un petit gabarit ou n’ont pas suffisamment de tissus pour réaliser un autre type de lambeau, mais aimeraient subir une reconstruction différée par implant en une étape, sans avoir recours à la prothèse d’expansion, ainsi que celles qui veulent éviter une chirurgie abdominale.

Lambeau abdominal : Dans la plupart des cas, les reconstructions par lambeau abdominal – lambeaux TRAM, DIEP et SIEA – ont recours à des tissus de la partie inférieure de l’abdomen.

Images reproduites avec la permission du National Cancer Institute

Dans le cas du lambeau TRAM, le prélèvement du muscle entraîne souvent l’utilisation d’un treillis pour renforcer la paroi abdominale et peut nécessiter une microchirurgie.

Avec le lambeau DIEP, le muscle est préservé, mais il est lésé. Ce type de lambeau entraîne une moins grande faiblesse de la paroi abdominale, comparativement au lambeau TRAM. De plus, cette intervention n’est pas pratiquée par tous les chirurgiens, car elle nécessite une formation particulière et une certaine expérience, notamment en microchirurgie.
Comme le lambeau SIEA comporte une anatomie vasculaire complexe, cette intervention n’est pas proposée par tous les chirurgiens; elle nécessite une microchirurgie.

Avantages du lambeau abdominal : Le lambeau étant prélevé à même les tissus de la patiente, ce type de reconstruction, qui est effectuée en une seule intervention, donne un résultat plus naturel et consiste en quelque sorte en une abdominoplastie. Contrairement au lambeau TRAM, les lambeaux DIEP et SIEA n’entraînent aucune perte de la fonction musculaire (car aucun muscle n’est prélevé). Dans le cas d’un lambeau SIEA, tous les muscles abdominaux sont préservés, car aucun muscle n’est déplacé ni même manipulé. Toutefois, la réussite de ce type de reconstruction varie selon le chirurgien pratiquant l’intervention.

Inconvénients du lambeau abdominal : La chirurgie est longue – elle peut durer de quatre à douze heures (surtout en cas de reconstruction bilatérale, c’est-à-dire des deux seins) – et complexe, car il faut avoir recours à la microchirurgie pour relier les vaisseaux sanguins. Le chirurgien devra probablement retirer un bout de côte (pour exposer les vaisseaux sanguins nécessaires pour l’apport sanguin au lambeau). L’hospitalisation est de quatre à cinq jours, durant lesquels le personnel hospitalier vérifiera la vascularisation du lambeau; un drainage et une gestion de la douleur sont requis. Un nombre plus élevé d’incisions entraîne un risque accru de complications, comme une infection de la plaie, ainsi qu’une guérison plus longue.

Ce type de reconstruction est idéal pour les patientes qui sont préoccupées par l’utilisation d’implants, ont reçu de la radiothérapie ou souhaitent subir le moins d’interventions chirurgicales possible.

Autres types de reconstructions par lambeau :
Le lambeau SGAP (Superior Gluteal Artery Perforator) est prélevé à partir de la portion supérieure du muscle fessier.
Le lambeau IGAP (Inferior Gluteal Artery Perforator) est prélevé à partir de la portion inférieure du muscle fessier.
Le lambeau TUG (Transverse Upper Gracilis) est prélevé à partir de la portion interne des cuisses.

Avantages des lambeaux SGAP, IGAP et TUG : Ces types de lambeaux n’entraînent aucun risque de faiblesse de la paroi abdominale ni aucune cicatrice à cet endroit. Les tissus prélevés sont de bonne qualité. La cicatrice laissée par le lambeau IGAP se trouve dans le pli du muscle fessier et est donc moins visible.
Inconvénients des lambeaux SGAP, IGAP et TUG : Cette intervention est plus longue et complexe, et donc pratiquée moins souvent, car de nombreux chirurgiens ne la proposent pas. Le prélèvement des tissus peut entraîner une asymétrie du site donneur s’il est effectué d’un seul côté. La cicatrice causée par le prélèvement d’un lambeau TUG peut incommoder certaines patientes. Dans le cadre d’une intervention bilatérale, les grandes lèvres peuvent être étirées et repositionnées pour fermer la plaie. En outre, la quantité de tissus disponibles pour le prélèvement d’un lambeau TUG est moindre.

Ces reconstructions sont conseillées aux patientes qui ne sont pas de bonnes candidates pour une reconstruction par prothèse d’expansion, ne veulent pas d’implants, n’ont pas suffisamment de tissus abdominaux ou ne sont pas de bonnes candidates pour ce type de lambeau, et veulent éviter une cicatrice abdominale.